应对疫情,“循证医学”起了什么作用?

作者:赵言昌来源:蝌蚪五线谱发布时间:2020-02-07

循证医学能缩短研究成果转化为临床应用的时间。

  最近,因为众所周知的原因,医学健康的话题格外受人关注。  而“循证医学”这个名词也时有出现。

循证医学

河南大学循证医学与临床转化研究院参与制定《指南》(图源:河南大学新闻网

 

       那么,什么是“循证医学”呢?它对在我们应对疫情时又有何积极意义呢?

  循证医学是西方循证文化在医学领域中的体现。

      早在1769年,Morgagni用尸体解剖研究疾病时就已经有了循证医学的萌芽。19世纪,法国唯结果论盛行时期,循证医学的理念臻于成熟。20世纪70年代,以Cochrane为代表的一些流行病学家通过大量工作,提出在现有的临床诊治措施中,仅20%不到被证明有效。这使临床医生开始怀疑习惯常用的诊治方法是否合适,认识到通过循证医学对这些方法再验证的必要性。由于Cochrane对循证医学的重要贡献,他的名字成为循证医学的代名词。

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  循证医学的基本过程包括:

      1.提出问题;

      2.收集解决问题的最佳研究证据;

      3.评价证据的可靠性与可行性;

      4.将证据用于待解决问题的决策,即形成指南或共识;

      5.对临床实践做出后效评价,包括接受临床实践的检验等。

  证据是循证医学的基石,它主要来源于设计合理、方法严谨的随机对照实验(RCT),以及对这些研究的荟萃分析(Meta分析)。

       医学文献检索数据库(MEDLINE)是医学界公认的最权威的生物医学文献数据库,也是从事循证医学证据搜集工作的重要途径。

  循证医学的研究方法主要有RCT、系统评估(systematic review.SR)和临床指南(clinical guideline)。

      其中,RCT一般是前瞻性研究,其基本原则是对照、随机分组、盲法试验,通过比较干预组与对照组的结果来确定某项干预措施的效果和价值。

      一个诊疗方法进入RCT,首先要确定该方法应是实验室研究或多年临床实践证明有效,并对人体无害;

      其次,进行小规模临床试验,评价其作用大小,计算RCT研究的样本量,同时,再次确认其无毒和有效性。在此基础上进一步完善RCT研究的实施方案,包括研究对象、诊断标准、观察例数、随机分组、给药方法,以及评定指标的标准化,预期结果等。由于要研究的诊疗手段的效果尚不肯定,并存在潜在危险性,所以,应该考虑到患者知情同意、病情允许、经济承受能力、何时终止试验、受试对象的继续治疗等问题。

      需要注意的是,临床实践中纯粹的随机双盲试验很难做到,因实验设计或执行不好的随机对照研究仍然存在着各种偏倚,结果也并不都真实、可靠。

  随着科技的快速发展,医学信息几乎是在爆炸性增长,承担繁忙临床工作的医生的时间有限,难以对其消化吸收。临床医生普遍存在过分迷信权威参考书的现象。不可否认权威参考书对于临床工作的重要性,但是,过分迷信参考书就易失之偏颇。因为权威参考节也存在弱点,如时间滞后;参考书多沿用书记以往权威的临床经验及推论,错误成分难以避免。循证医学能用正确的方法,整理和集中介绍有意义的证据,供临床医生选择,从而缩短研究成果转化为临床应用的时间。

  同时,公众受教育程度越高,越希望能得到最好的诊断与治疗,他们有能力有权利了解公共保健政策如何确定、各种临床实践指南与政府的规定有何异同。通过循证医学提供的证据,公众可以快速地获得大量相对最准确的信息。

  此外,世界各国都存在着医疗消费无限制增长和医疗资源供应不足的矛盾,各国政府必然要致力于控制逐渐增长的卫生保健费用,使有限的资源得到最佳利用。循证医学非常重视成本—效益分析( cost-benefits  analysis),通过系统性分析、荟萃分析和决策分析,可以为政府的公共卫生保健决策提供比较科学的依据。

  但应该注意到,看上去最为科学严谨的循证医学也并不十全十美。

      比如,原始性研究本身的偏倚是循证医学的问题之一。这是因为,研究者和编辑多希望发表“阳性最新成果”,而不愿发表阴性结果,这种发表偏倚和研究者的偏倚,可能导致所依赖的证据从一开始就有误差。

  将循证医学得到的一般性结论应用于具体的患者时,还会存在着普遍性与特殊性之间的矛盾。以统计学为基础的临床流行病学方法所提供的证据只给出一个在人群中平均的、趋势性的结果。如何将这些证据应用于每个具体的患者,需要医生和患者共同决定,循证医学只是在医生与患者之间架起了一座桥梁。

  现代循证医学仅有20年历史,不可能对所有临床问题进行全方位的验证,没有循证医学证据或在循证医学中对总体病人效果不佳的治疗不代表对个别病人无效。在这种情况下,非随机对照研究、专家的经验都可以是决策的参考。

      循证医学的结论可以指导临床实践,但无法替代医师的临床操作,无论是现在还是将来,经验对于医师都是必要的和重要的。

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