最好的抉择:如何做一个理智的“病人”

作者:赵言昌来源:蝌蚪五线谱发布时间:2018-09-25

或早或晚,我们都需要学会做患者。

人到某个岁数,饭量未必减少,药却见得越来越多。小孩会生病,父母会生病,领导、同事、故交、新友,都有可能生病。窝沙发里上个网,见到的净是些吓人的消息。某地某产妇,疼得死去活来,家人偏不愿意用麻醉;某地某小伙,跟我差不大,怎么患上白血病了。着急起来,恨不得踹身边那位一脚,“你说,我要是生病了,你是砸锅卖铁啊还是再找一个”。

然而,治疗往往是麻烦的开始。

怎么治,找谁治,怎么判断是否得到了妥善的治疗?

小孩咳得脸都红了,为什么不开抗生素?药品说明书上的副作用,加起来有十几项,医生不会是要害我吧?前不久,新华社主办的《半月谈》做了一个报道,本意是客观介绍医生和患者对各种检查手段的认知差异,结果,评论区里,读者反复提到的,仍是村里的小诊所——几块钱,打个针,什么都不用查。

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相关评论(图片来源:微信)

市面上,有教医生看病的书,有教常人保健的书,有教患者怎么看病的书吗?

——虽然不多,倒也有。

帕米拉•哈茨班德毕业于哈佛大学,是甲状腺和脑垂体疾病领域的专家。杰尔姆•格罗普曼更了不得,先毕业于哥伦比亚大学,后深造于加州大学洛杉矶分校和Dana-Farber癌症研究中心。关于后者,今年反复刷屏的格列卫,是在那里完成前期研究的,因为它有足够的名气、能吸引足够多的专家和患者。套用好莱坞的句式,两人都是最好中的最好、医生里的医生。


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左:哈茨班德(图片来源:pamelahartzband);右:格罗普曼(图片来源:jeromegroopman)

作为患者,他们同样非常典型。哈茨班德的母亲信奉自然,哈茨班德成为医生以后,从不鼓励患者做无谓的检查,或者尝试收益过小的疗法。格罗普曼则有一个相信科学的父亲,电视上说胆固醇有害,立刻改变食谱,专家说吸烟致癌,一晚上就戒掉了烟。在遇到腰痛时,格罗普曼也不信邪,希望找到具体原因、通过手术尽快消除疼痛。

在治疗患者和等待治疗的过程中,二人意识到,医生与患者之间,存在着诸多分歧。一方面,人都受经历影响。医生作为技术人员被培养,总体是相信技术的;患者各有各的不同,有的笃信技术,有的质疑技术,还有的在二者之间。同样的副作用,笃信的可能没意见,质疑者却未必肯接受。另一方面,从三十岁毕业到六十岁退休,一天看一个病人,加起来都上万。在医生眼里,任何一种病,都算不上稀奇,根据自己的经验,根据专家共识,选择最有效的治疗方案就行了。与此同时,每一个患者都自认特殊,他们有家人,有朋友,必须仔细衡量一种治疗方案会对自己的生活造成什么影响。

于是,哈茨班德和格罗普曼,写了《最好的抉择》——一本给普通人看的临床决策指南。

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书籍封面(图片来源:豆瓣)

全书分为九个章节,分别针对九个问题,如何看懂医学数据,如何综合评估治疗方案的成本与收益,如果亲属意识不清,如何替他做决定,等等。具体到每个章节,又以某位患者为主线,详细记录其看病的经过。他是如何发现疾病的,做了哪些前期准备,选择了哪位医生,医生说了什么,他的感受怎样,有没有因此更换医生,最终选择了谁、用了什么疗法,对结果是否满意。

我以为,这正是本书最大价值。它用一个又一个真实的经历,告诉读者:不管你在看病过程中,有什么想法,有什么感受,有什么顾虑,有什么遗憾,一定存在与你相似的患者——你并不孤单。

在孤单之外,每一位患者都被迫接触专业名词。一种药的有效率是50%,这意味着什么,原来百分百咳嗽,现在改掷硬币啦?

《最好的抉择》系统介绍了患者在看病过程中,有可能遇到的专业名词,是什么、意义如何,对生活会产生哪些影响。这些概念,在其他地方,或者读不到,或者没有这么全。

举个例子来说,对于某种疾病,A药可以治,B药也可以治,选哪一种呢?作者介绍了需要治疗的病例数(NNT)的概念。假如有两组人,每组十六名,为了方便描述,再假定他们都得了细菌感染。一组人服用某抗生素,另一组服用生理盐水,等于什么都不做。一段时间之后,前组有十二人痊愈,痊愈率是75%,后组有8人痊愈,痊愈率是50%。

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治疗组与对照组(图片来源:维基百科)

倘若医药广告告诉你,“本药物的有效率是75%”,你可能会怦然心动,但是,不要忘了,什么都不做的那一组,都有一半痊愈的。所以,为了评估药物的有效性,我们要用75%减去50%,看看这种药物实际降低了多少风险(ARP,绝对危险度降低率)。最后,对其取倒数(1/ARP),1除以25%,等于4,4即该药的需要治疗的病例数,即,平均而言,每四个服用它的患者里,有一个能够避免疾病。

理想情况下,药物的NNT应该是1,百分百有效,当然,这是不可能的,通常至少是2。对于容易治愈的疾病,要求选用NNT在2~3之间的药物,尽量减少副作用;如果无可取代或者其他药物副作用更大,选用NNT为10的药物,也可以接受。[1]

与之相对,有另一个概念,NNH,需要伤害的人数。每一种药物,都有说明书,说明书上,往往列举了各种副作用与不良反应。还是举个例子,阿司匹林可能引起反酸、食欲下降,腹胀、腹痛,上消化道出血。副作用不是均匀分配的,不是说,来了五个患者,一人恰好染上其中一个。有的患者可能没事儿,有的患者可能出现不止一种,即使相同的副作用,程度也因人而异。NNH便是用于判断副作用程度的,对于45岁到54岁的男人来说,它大约是1300,即,平均每1300个服用者中,有一个会出现上消化道出血。[2]

一个美国成年人,一年平均观看一千条药物广告。每一个都是祥和的、温馨的,广告主角深受某种疾病之苦,最终通过服用某种药物找回幸福,给人一种有病要买、没病备着的冲动。《最好的抉择》介绍的这些概念,可以让你拥有基本的判断力,少花一些冤枉钱。

有了基本判断力,就可以在看病时,多一点主动。《最好的抉择》之所以以病人经历为主要内容,除了吸引读者、方便知识传播的目的之外,还因为只有这样,才能就事论事,找到患者的真实诉求。

书里提到的一个患者,几乎没怎么去过医院,幸福生活了半辈子,很早便告诉家人,万一我得了重病,不要插管、不要费力抢救,顺其自然就好。然而,人的想法会变。有研究指出,中大奖的人和出车祸的人,两年后的幸福感相似。换句话说,他们都适应了——中大奖的人,会拿今天和昨天比,觉得老是买买买,没什么意思;出车祸的人,也会渐渐习惯坐轮椅的感觉,家人还在,工作还在,生活中,终究是不变的地方比较多。

所以,一定不要羞于提及自己的想法。患者的意愿、患者的自主权,永远是第一位的。还是举个例子,子宫肌瘤是非常常见的疾病,通常没什么症状,即使有症状,也往往不重。万一出现恶变的可能,或者月经多到引起贫血等,就要考虑手术了。手术方式一共有两类,可以只剔除肌瘤,也可以切掉子宫。前者有一半的复发率,后者则影响生育。即使选择剔除肌瘤,开腹手术剔除率高、伤口大、恢复慢,微创手术伤口小、恢复快,但是剔除率也低。只有充分表达自己的想法,医生才有可能制定最合适的治疗方案。不用怕麻烦,不用不好意思,医生们也希望你充分表达,这样可以显著减少医疗纠纷。

种种桩桩,再加上厚实的纸张和舒适的字体,《最好的抉择》可以“不可多得”来形容。内容上,它是独特的,教患者做医疗决策的书并不多;形式上,它是宜人的,每个故事的篇幅都不长,都有吸引读者的地方,一天看一点,很快就能读完;你可以把书里的内容用到生活里,也可以更进一步,以此为跳板,增加自己的健康素养,守护自己和家人的健康。

硬要说不足的话,它毕竟是一本美国人写的、预备给美国人看的书。有些内容,不那么“接地气”,还有一些大家都很关注的,书里没有提。

比如,爸妈老爱发各种养生谣言,该怎么办?

你能怎么办?不劝,于心有愧;劝吧,信者恒信,“医生说的不一定是对的”,“老祖宗说的肯定有几分道理”。

即便如此,书里的知识,仍能给你一点灵感、一些思路。一方面,《最好的抉择》让你明白,为什么医生的诊疗标准、预防建议会变;另一方面,有些事上,老年人和年轻人是一样的。比如,比起获得,都更讨厌损失;比如,比起冷冰冰的数据,都更喜欢故事。

电影截图

所以,下一次,父母转发“震惊!某某保健品可以治疗高血压”的时候,你不需要正面强攻,摆高血压的机制、讲药物的有效性,你可以迂回,找一两个鲜活的例子,“某人正是吃某保健品延误了治疗时机”……

典型的中国家庭,是4-2-1式的,四个老人,一对夫妻,一个孩子,或者正准备生第二个。老年人多有慢性病,要考虑他们的意愿,要督促他们改变生活方式。小孩随便有个头疼脑热,都给人急出一身汗,挂号、排队,折腾半天,好不容易轮到自家,医生往往几句话就打发了。真没事儿吗,可我摸着他头那么烫呢。至于自己,有房贷、有车贷,根本不敢病。偶尔觉得不舒服,不知道该问谁,网上一查,哎呦,怎么越看越像绝症——还是那句话,你并不孤单,《最好的抉择》可以帮助你。


参考文献

[1] 张辛寒. “需要治疗的病例数”的临床指导意义[J]. 中国糖尿病杂志, 2015, 7(1): 60–62.

[2] PUHAN M A, SINGH S, WEISS C O等. Evaluation of the Benefits and Harms of Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Comparison of Quantitative Approaches[M]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2013.

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