朋友圈很火的“新型降糖药”,靠谱吗?

作者:赵言昌来源:蝌蚪五线谱发布时间:2018-09-05

新的,不见得就是对的、有用的。

著名乐队魔力红,唱过一首《sugar》,大意是,我需要糖,我需要更多的糖。现实生活中的我们,却未必敢如此直抒胸臆——因为糖尿病患者越来越多了。相应的,微博上、朋友圈里,各种各样的新式降糖药,代购的、安利的,层出不穷。

那么,这些降糖药真的靠谱吗?

日本代购的新型降糖药

朋友圈里很火的日本代购的新型降糖药(图片来源于网络)

一个比较好的判断方式,是考察药物的作用机制。

以最近特别火的曲格列丁(Zafatek)为例,它属于肠促胰素类药物。

“肠促胰素”看上去有点让人发懵,其实,肠即肠道,促即促进,胰素就是我们常说的胰岛素;而且,这种药跟中国颇有一点渊源。

20世纪20年代,协和医科大学的林可胜教授,做了一组实验。他给狗喂食橄榄油,然后提取它们的小肠液,注入到其他犬体内。随后,他将提取液加热到80~100℃,又实验了一次。

实验有什么新成果吗?

他发现,小肠提取液可以减少犬类的胃酸分泌,即,小肠在橄榄油刺激下,会分泌某种物质,调控胃的活动;加热之后,效果消失,也就是说,起作用的是一种不耐热物质,比如,蛋白质。[1]同年,国外学者发现,这种物质可以降低狗的血糖。这就是我们现在说的肠促胰素。[2]

林可胜

林可胜先生(图片来源:维基百科)

糖尿病有两种,1型糖尿病属于“先天不足”,2型糖尿病则是“后天受阻”。在2型糖尿病的发展过程中,有三个关键性的事件:第一,患者的胰岛β细胞受损,胰岛素分泌的剂量不足或者模式有异;第二,患者出现胰岛素抵抗,全身各组织器官,对胰岛素出现耐受,不再像正常人那么敏感;第三,患者出现心血管病变,这也是糖尿病患者的主要死因。[3]

肠促胰素主要有两种,胰高血糖素样肽1(GLP-1)和葡萄糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)。二者都可以保护β细胞,甚至增加β细胞的数量,同时,对于中枢系统,它们可以抑制食欲,增加饱腹感,对于消化系统,它们可以延缓胃的排空、肠的蠕动,让食物在人体内多呆一会。

β细胞受到保护,分泌能力就会加强,消化系统受到遏制,血糖就不会上升得那么快,即使其他组织对胰岛素“木讷”一些,时间一长,也该反应过来了。就是说,肠促胰素可以对抗2型糖尿病的头两个不利事件;而且,这种对抗方式,是间接的,以修补人体的胰岛素分泌能力为主,不会引起患者血糖骤降、出现低血糖。[4]

问题在于,人体讲“中庸”,调节机制无处不在,时刻想着把各项生理体征维持在一个比较稳定的水平。有降血糖的机制,就有升血糖的机制;有肠促胰素的地方,就有二肽基肽酶IV(DPP-4)。DPP-4可以分解肠促胰素、降低肠促胰素的效应,这对正常人来说大有裨益,对糖尿病患者,却是个坏消息。

1986年,有学者发现,2型糖尿病患者的肠促胰素作用衰退。或者他们的肠促胰素分泌不足,或者,受到了过多的DPP-4抵抗。不管哪一种,学界从此开始关注肠促胰素。终于,2003年,发现了DPP-4的分子结构。

DPP-4的分子结构

DPP-4的分子结构(图片来源:维基百科)

发现了分子结构,下一步就好办了----只要遏制DPP-4,使DPP-4的活性下降,肠促胰素的作用便可以得到加强,发挥足够的降血糖效应。

2006年,美国食品药品监督管理局(FDA)批准了第一种DPP-4抑制剂,西格列汀(Sitagliptin)。国内糖尿病患者比较熟悉的捷诺维,即属于此种。

西格列汀

捷诺维(图片来源于网络)

至于格列汀,只是在原有DPP-4抑制剂的基础上,改进了生产工艺,使药物的降解更缓慢、作用时间更长。一方面,既然属于DPP-4抑制剂,它的有效性就是有保障的,引起低血糖等不良反应的概率,也应该比较低;[5]另一方面,和所有DPP-4抑制剂一样,它只能降低血糖,不能消除糖尿病的病因,因而,不可能治愈糖尿病。


抑制剂

DPP-4抑制剂的作用机制

当然,和其他DPP-4抑制剂相比,曲格列汀的服用频度更低,可以一周只吃一片,不过,这未必是什么优点。

对于2型糖尿病患者来说,第一治疗原则,是生活方式干预,应该始终坚持、贯彻全程;第一线的治疗药物,则始终是二甲双胍。

二甲双胍已有半个多世纪的历史,有效性好,安全性尤其是长期安全性,被研究得非常透彻,专利保护期已经过了,各大药厂都有生产,价格相对低廉。

此外,二甲双胍有一个巨大的优势----我们前面说到,2型糖尿病发展的过程中,有三个关键性事件,最后一个是心血管病变,这也往往是2型糖尿病患者的死因。而在所有降糖药当中,二甲双胍几乎是唯一一种能够保护心血管的药物,可以显著降低糖尿病患者的死亡风险。[6]

若无禁忌症,二甲双胍永远是2型糖尿病患者的首选药物,如果血糖控制不理想,再考虑其他药物,如DPP-4抑制剂。[7]换句话说,服用DPP-4抑制剂的患者,绝大多数也在服用二甲双胍。二甲双胍每天都要吃,DPP-4抑制剂即使一周吃一次,也没有方便很多。


糖尿病药物选用次序

糖尿病药物的选用次序

总之,选用降糖药的原则,和选用其他药物的原则一样,既要注意有效性,又要注意可用性。首先考虑那些效果确切、长期安全性好、价格较为低廉的,治疗情况不理想的情况下,再考虑其他药物,不可盲目求新。


参考文献:

[1] 陈适, 赵维纲, 潘慧等. 国际肠抑胃素和肠促胰素研究的先驱:北平协和医学院林可胜教授[J]. 协和医学杂志, 2017, 8(1): 76–79.

[2] 周映红, 黄文龙, 张惠斌等. GLP-1受体激动剂及DPP-Ⅳ抑制剂的研究进展[J]. 中国药科大学学报, 2008, 39(5): 385–391.

[3] 陈再英, 钟南山. 内科学[M]. 人民卫生出版社, 2008.

[4] 中华医学会糖尿病学分会. 基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识[J]. 中国糖尿病杂志, 2014, 6(1): 14–20.

[5] BRUNTON S. GLP-1 receptor agonists vs. DPP-4 inhibitors for type 2 diabetes: is one approach more successful or preferable than the other?[J]. International Journal of Clinical Practice, 2014, 68(5): 557–567.

[6] 母义明, 纪立农, 宁光等. 二甲双胍临床应用专家共识[J]. 药品评价, 2014, 22(15): 11–22.

[7] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2014, 30(10): 893–942.

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