用青霉素之前,为什么要皮试?

作者:赵言昌来源:蝌蚪五线谱发布时间:2018-01-22

青霉素过敏是由青霉素的代谢产物引起。

据《成都商报》报道,1月17日,一名学生在药房买药时,不小心误拿了别人的头孢药物。因为该学生对青霉素过敏,药房工作人员紧急向校方求助。随后,党委、团委、学生处通过短信和QQ进行排查,仅用一刻钟,就找到了当事人。

用青霉素之前,为什么要皮试?

相关图片(图片来源:ifeng.com)

看到这里,想必会有读者问,青霉素过敏和头孢有什么关系。其他疑问可能还包括,人为什么会青霉素过敏,青霉素皮试有什么意义,等等。

要想弄清楚这些问题,首先得了解青霉素过敏的机制。

青霉素本身不具备抗原性,换句话说,青霉素本身不会引起过敏。以往有学者认为,患者过敏主要是因为生产工艺不够、青霉素制剂中含有杂质。[1]这一说法值得商榷。一来,国内青霉素的合格标准和生产工艺都在不断提高,而青霉素过敏率并没有显著下降;二来,欧洲和美国等发达地区,也存在大量对青霉素过敏的人。据估计,美国约有10%的人,自述对青霉素过敏。[2]

用青霉素之前,为什么要皮试?

青霉素结构(图片来源:en.wikipedia.org)

目前认为,青霉素过敏主要是由青霉素的代谢产物引起。青霉素进入人体后,会被人体分解,生成青霉噻唑基团、青霉烯酸等多种物质。其中,又以青霉噻唑基团为主。青霉噻唑基团本身,也是无害的,但是,当它与人体内的白蛋白结合后,就会形成青霉噻唑蛋白,进而引起过敏。[3,4]

平常我们说的“过敏”,在临床上称之为超敏反应(hypersensitivity)。所谓“超”,可以理解为高,“超敏”就是免疫系统的敏感性变高了。作为人体与外界之间的屏障,免疫系统的敏感性增高,并不是什么好事。这意味着,机体可能会对某些原本无害的物质,做出反应,引起生理功能紊乱、甚至细胞和组织损伤。[5]

根据发生机制,可以把超敏反应分为四种。每一种都有着自己独特的介导物质,也对应着不同的后果。而青霉素呢,它可以引起I型、II型、III型和IV型超敏反应……

用青霉素之前,为什么要皮试?

超敏反应的类型

青霉素引起的过敏里,以II型超敏反应最为多见,临床表现为药疹、接触性皮炎和溶血性贫血等。不过,II型超敏反应一般后果不重,停药后就会消失。所以,在临床上,医生最关注的,是I型超敏反应

I型超敏反应由IgE抗体介导,换句话说,上文提到的青霉噻唑蛋白,可以激活人体内的IgE抗体。IgE抗体被激活以后,可以刺激机体释放大量活性物质,如我们提到过多次的组胺,引起血管扩张、血管通透性增强、平滑肌痉挛、腺体分泌增加等。血管扩张、血管通透性增强和腺体分泌增加,会使人体出现大量液体,若是这些液体出现在肺部和喉部,患者就有可能出现肺水肿和喉头水肿;平滑肌痉挛更可怕,器官的收缩和舒张是由平滑肌控制的,因此,患者可能出现支气管痉挛。严重时,患者会呼吸困难,进而出现循环障碍,危及全身各大器官。[6]这就是常说的过敏性休克

用青霉素之前,为什么要皮试?

过敏性休克的表现(图片来源于网络)

在青霉素可能引起的不良反应中,过敏性休克是最可怕的一种。那么,应该如何防范它呢?

这就要提到青霉素皮试。

上文提到,过敏性休克由I型超敏反应引起,而I型超敏反应,又由IgE抗体介导,所以,皮试,就是测试患者的IgE抗体,会不会对青霉素做出反应。

人体的皮下组织中,有一种细胞,叫做肥大细胞。肥大细胞上,有IgE抗体。往皮下注射微量青霉素以后,如果患者会对青霉素做出反应,那么,在皮下组织内,就会出现局部的毛细血管扩张和渗出增加,而患者皮肤,也会因此出现局部变红或者红色斑块。这种表现,在临床上叫做皮试阳性,提示患者有很大可能对青霉素过敏。[7]

用青霉素之前,为什么要皮试?

皮试示意图(图片来源:nursingcrib.com)

不过,皮试结果有一定的误差,存在假阳性或假阴性。假阳性指患者本身不对青霉素过敏、但是皮试出现了阳性结果,假阴性则相反,患者本身对青霉素过敏、皮试却出现了阴性结果。不管哪一种,对治疗都是不利的。前者意味着,医生可能会把青霉素类药物从治疗方案中划掉,导致患者花更多的钱甚至无药可用;后者则意味着过敏性休克,若不及时抢救,患者就有死亡的风险。

此外,过敏与否,是会变的。有的患者以前对青霉素不过敏,后来开始过敏了;有的患者以后对青霉素过敏,现在却可以耐受了。有研究显示,存在青霉素过敏史的患者中,只有不到10%的人由实际出现急性过敏的风险。[8]

所以,各国学者都在寻找更好、更精准的皮试方案。2017年发表的《青霉素皮肤试验专家共识》建议,无论成人或儿童,无论口服还是肌肉注射、静脉注射,只要使用抗生素类药物,就应该做皮试;停药72小时以上,应该重新皮试

至于头孢,头孢菌素类药物,毒性很低、不良反应极少,但是,它和青霉素是“一母同胞”。二者同属于β-内酰胺类抗生素,有效成分都是β-内酰胺环,杀菌机理也是一样的——与细菌内的相关蛋白结合,阻止细菌合成细胞壁,引起细菌膨胀、裂解、死亡。

用青霉素之前,为什么要皮试?

β-内酰胺类抗生素的作用机理(图片来源:en.wikipedia.org)

因为这些关系,所以,青霉素和头孢存在交叉过敏现象。对青霉素过敏的患者,出现头孢过敏的概率远大于常人。以往认为,大约有5~10%的青霉素过敏者,会对头孢过敏;不过,最新研究显示,这一数据被高估了。对青霉素过敏的患者,只有不足5%的人会出现交叉过敏,如果使用2代或3代头孢,过敏率更是低于2%。[8]

当然喽,谨慎起见,有青霉素过敏史的患者,运用头孢时,还是要多加小心。这里也提醒广大读者,在诊断时,千万不要跟医生隐瞒自己既往的过敏史,以免酿成严重后果。

参考文献

[1] 刘晔, 任吉民. 青霉素过敏反应研究[D]. 2004.

[2] SOLENSKY R. Penicillin allergy as a public health measure[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2014, 133(3): 797–798.

[3] 周玥等. 青霉素类抗菌药过敏及皮试研究进展[J]. 中国药师, 2008(1): 98–99.

[4] 杨宝峰. 药理学[M]. 人民卫生出版社, 2008.

[5] 陈慰峰编. 医学免疫学[M]. 人民卫生出版社, 2004.

[6] 楼滨城. 过敏性休克的急救[J]. 医药导报, 2011, 30(1): 1–4.

[7] 乔海灵等. 青霉素类抗生素过敏反应机制及诊断的新近研究进展[J]. 国外医药: 抗生素分册, 2002, 23(5): 197–205.

[8] SOLENSKY R等. Penicillin allergy: prevalence of vague history in skin test-positive patients[J]. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2000, 85(3): 195–199.


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